Antrag auf Mitgliedschaft - Seite 1/4

So einfach ist es, bei der DÄVT Mitglied zu werden: Das unten stehende Formular ausfüllen und absenden oder Sie drucken sich den Antrag pdf aus und senden ihn per Post an folgende Anschrift: Schön Klinik Roseneck, Sekretariat DÄVT e.V.; Am Roseneck 6; 83209 Prien am Chiemsee
Der Jahresbeitrag beträgt 80,00 € für eine Vollmitgliedschaft und 35,00 € für eine vorläufige Mitgliedschaft. Informieren Sie sich hier über dieVorteile als Mitglied der DAEVT.

Persönliche Daten

Anrede*

Titel

Name*

Vorname*

Ich bin Facharzt / Fachärztin für

Ich bin Arzt / Ärztin zur Zeit in VT-Weiterbildung befindlich

Institution / Klinik

Email*

www

Telefon

Fax

Straße / Nr*

PLZ*

Ort*

Land*

Antrag auf Mitgliedschaft - Seite 2/4

Die jährliche Beitragsgebühr wird von unten genannten Konto abgebucht.

Bankverbindung

Gewünschte Mitgliedschaft* 80,00 € Vollmitgliedschaft
35,00 €vorläufige Mitgliedschaft

Bankname*

IBAN / Kontonummer*

BIC / Bankleitzahl*

Als neues Mitglied erhalte ich auf Wunsch als Begrüßungsgeschenk das "Lehrbuch der Psychotherapie, Band 3 Verhaltenstherapie"

Begrüßungsgeschenk* Ja, ich möchte das Begrüßungsgeschenk. Die Dauer meiner Mitgliedschaft beträgt damit mindestens 2 Jahre.
Nein, ich habe daran kein Interesse.

Antrag auf Mitgliedschaft - Seite 3/4

Ich möchte, dass meine Daten auf der Internetseite der DAEVT veröffentlicht werden (diese Anfrage gilt nur für Vollmitglieder. Vorläufige Mitglieder bitten wir, Nein zu wählen).

Ich wünsche eine Veröffentlichung folgender Daten nein Ja, bitte mit folgenden Daten

www.daevt.de

Anrede*

Titel

Name*

Vorname*

Ich bin Facharzt / Fachärztin für:

Ich bin Arzt / Ärztin zur Zeit in VT-Weiterbildung befindlich:

Institution / Klinik

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Fax

Straße / Nr

PLZ*

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Land

Sie erhalten hier die Möglichkeit, 10 Zeilen zur Darstellung des eigenen therapeutischen Profils einzutragen. Außerdem können Sie uns dafür ein Foto hochladen.

Profil

Foto

Antrag auf Mitgliedschaft - Zusammenfassung

Persönliche Daten

Anrede

Titel

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Vorname

Ich bin Facharzt / Fachärztin für:

Ich bin Arzt / Ärztin zur Zeit in VT-Weiterbildung befindlich:

Institution / Klinik

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Land

Bankverbindung

Gewünschte Mitgliedschaft

Bankname:

Kontonummer:

Bankleitzahl:

Begrüßungsgeschenk

Daten auf der Website

Ich wünsche eine Veröffentlichung folgender Daten:

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Vorname

Ich bin Facharzt / Fachärztin für:

Ich bin Arzt / Ärztin zur Zeit in VT-Weiterbildung befindlich:

Institution / Klinik

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Sie erhalten hier die Möglichkeit, 10 Zeilen zur Darstellung des eigenen therapeutischen Profils einzutragen.

Sie können Ihr Profil durch ein Foto ergänzen:

Sicherheitsabfrage / Datenschutz

Sicherheitsabfrage

Ich habe die Datenschutzerklärung (siehe Fußzeile) gelesen. Ich stimme zu, dass meine Angaben zum Zwecke der Mitgliederverwaltung gespeichert werden. Ohne meine Zustimmung findet keine Weitergabe an Dritte statt.*

Antrag auf Mitgliedschaft - Ihre Anmeldung

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